Μεταμόσχευση Νεφρού

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι σήμερα όχι μόνον αποδεκτή αλλά και αναγκαία μέθοδος θεραπείας για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, στους οποίους οφείλουμε...

Ποια η σημασία της;

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι σήμερα όχι μόνον αποδεκτή αλλά και αναγκαία μέθοδος θεραπείας για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, στους οποίους οφείλουμε να προσφέρουμε «υγεία» και να τους επανεντάξουμε στο κοινωνικό σύνολο ως ενεργά μέλη.

Πώς ξεκίνησε;

H πρώτη μεταμόσχευση νεφρού από συγγενή δότη έγινε από τους Kuss,Servelle και Dubost στο Παρίσι . Αργότερα, μεταξύ 1954 και 1958, διενεργήθηκαν 7 μεταμοσχεύσεις από μονοωογενείς διδύμους στη Βοστώνη από τον Μurray . Kατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1950, έγιναν οι πρώτες πτωματικές μεταμοσχεύσεις (9 περιπτώσεις), στη Βοστώνη και στο Παρίσι. Όλες αυτές οι πρώτες προσπάθειες ανέδειξαν την ανάγκη καλύτερης κατανόησης του ανθρώπινου ανοσολογικού συστήματος από τους ερευνητές έτσι ώστε, με την καλύτερη ανοσοκατασταλτική αγωγή, η μεταμόσχευση να εφαρμοσθεί σε περισσότερα κέντρα. Έτσι, κάθε κέντρο μεταμοσχεύσεων μπορεί σήμερα να επιλέγει φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, χωρίς «αθροιστική» τοξικότητα, ώστε να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.


Τι μπορούμε να περιμένουμε από το μέλλον της μεταμόσχευσης και άλλα...

Τα τελευταία 40 χρόνια, επίμονες και επίπονες προσπάθειες μεμονωμένων επιστημόνων και εξειδικευμένων κέντρων σ' όλον τον κόσμο έχουν μετατρέψει το θέμα της μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων στον άνθρωπο από πειραματικό και θεωρητικό σε θέμα καθημερινής ιατρικής πράξης. Ιδιαίτερα σ' ότι αφορά τις μεταμοσχεύσεις νεφρού ως θεραπείας του τελικού σταδίου της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ), είναι μια αναγκαιότητα αλλά και ένα κοινωνικό πρόβλημα με επιπτώσεις οικονομικές και ηθικές, που επηρεάζουν αρνητικά ή θετικά όλο τον κοινωνικό ιστό της πολιτείας.

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι σήμερα όχι μόνον αποδεκτή αλλά και αναγκαία μέθοδος θεραπείας για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, στους οποίους οφείλουμε να προσφέρουμε «υγεία» και να τους επανεντάξουμε στο κοινωνικό σύνολο ως ενεργά μέλη. Δεν φθάνει να γνωρίζουμε τι σημαίνει αποκατάσταση, όταν δεν μπορούμε να την προσφέρουμε και αυτό όχι γιατί δεν γνωρίζουμε τους τρόπους και τις πρακτικές ή υπάρχει ανεπάρκεια γνώσεων, αλλά γιατί δεν έχουμε ευαισθητοποιηθεί στο βαθμό εκείνο που επιβάλλει ένα τέτοιο μείζον πρόβλημα. Παράλληλα, κρίνεται απαραίτητη σε όλα τα κέντρα των μεταμοσχεύσεων ανά τον κόσμο η καλή συνεργασία των ιατρικών ειδικοτήτων (νεφρολόγοι, αιματολόγοι, καρδιολόγοι, λοιμωξιολόγοι, πνευμονολόγοι, παθολογοανατόμοι κ.ά.) και ο αναβαθμισμένος ρόλος άλλων υπηρεσιών (νοσηλευτική, κοινωνική, φαρμακευτική κ.ά.) ΄Ετσι, για παράδειγμα, με συνιστώσες όλες τις παραπάνω παραμέτρους, τα τελευταία 50 χρόνια το National Kidney Foundation (NKF) στις Η.Π.Α. παίζει ένα βασικό ρόλο στο μεγάλο θέμα της μεταμόσχευσης.

  • ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

    ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

    Από τις πρώτες δεκαετίες του 20ου αιώνα, άρχισαν να βελτιώνονται οι χειρουργικές τεχνικές και η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων άρχισε να μοιάζει τεχνικά εφικτή. ΄Ετσι φθάσαμε στο 1951, στην πρώτη μεταμόσχευση νεφρού από συγγενή δότη από τους Kuss,Servelle και Dubost στο Παρίσι 1. Αργότερα, μεταξύ 1954 και 1958, διενεργήθηκαν 7 μεταμοσχεύσεις από μονοωογενείς διδύμους στη Βοστώνη από τον Μurray 2. Kατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1950, έγιναν οι πρώτες πτωματικές μεταμοσχεύσεις (9 περιπτώσεις), στη Βοστώνη και στο Παρίσι. Όλες αυτές οι πρώτες προσπάθειες ανέδειξαν την ανάγκη καλύτερης κατανόησης του ανθρώπινου ανοσολογικού συστήματος από τους ερευνητές έτσι ώστε, με την καλύτερη ανοσοκατασταλτική αγωγή, η μεταμόσχευση να εφαρμοσθεί σε περισσότερα κέντρα. Έτσι, φθάσαμε στην τριετία 1958 έως 1960, όταν έγιναν προσπάθειες πτωματικής μεταμόσχευσης στη Βοστώνη, στο Παρίσι και στο Εδιμβούργο, χρησιμοποιώντας στεροειδή και ακτινοβολία με όχι απόλυτα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αργότερα, το 1965, ο συνδυασμός στεροειδών και αζαθειοπρίνης φάνηκε να προσφέρει μια ασφαλή και ικανοποιητική ανοσοκατασταλτική αγωγή3. Αυτό το σχήμα παρουσιάσθηκε από τους Calne, Kuss, Humburger και Goodmin στη Μ. Βρεττανία,στη Γαλλία και στις Η.Π.Α. αντίστοιχα, ενώ αποτέλεσε το κύριο σχήμα ανοσοκαταστολής τα επόμενα 20 χρόνια 4,5. Την δεκαετία 1960 έως 1970, δύο καινούργια πεδία ανοίχθηκαν στον χώρο της μεταμόσχευσης. Πρώτα, αναγνωρίσθηκε η σημασία των λεμφοκυττάρων στην πρόκληση της απόρριξης και ανιχνεύθηκαν τρόποι περιορισμού της δράσης τους. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά. Η πρώτη αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη ανακαλύφθηκε από τον Starzl to 19676. Ακολούθησε η ανακάλυψη της αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης7 και των μονοκλωνικών αντισωμάτων ΟΚΤ38. Παράλληλα όμως με την εξέλιξη στον χώρο της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, τη δεκαετία αυτή τέθηκαν και ηθικά ζητήματα σε σχέση με τη μεταμόσχευση. Έτσι, το 1968 δημοσιεύθηκαν στο Ηarvard τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου 9 ενώ το 1974, για πρώτη φορά , στην πολιτεία της Καλιφόρνια οριοθετήθηκε η νομοθεσία για τις πτωματικές μεταμοσχεύσεις. Όλες οι παραπάνω εξελίξεις έδωσαν ώθηση στον τομέα της μεταμόσχευσης. Η εισαγωγή της κυκλοσπορίνης στην κλινική πράξη, στις αρχές της δεκαετίας του 1980 , αποκάλυψε νέους ορίζοντες στο κεφάλαιο της ανοσοκαταστολής και ελάττωσε το ποσοστό των απορρίψεων στις νεφρικές μεταμοσχεύσεις σε λιγότερο από 50%. Σήμερα, πλέον, μπορεί η αποκρυπτογράφηση του φαινομένου της απόρριψης να μην έχει ολοκληρωθεί, υπάρχει όμως σημαντική πρόοδος στην κατανόηση των εμπλεκόμενων μηχανισμών και εξίσου σημαντική πρόοδος στην πρόληψη, στη διάγνωση και στη θεραπεία. Σε ότι αφορά, ιδιαίτερα, τη θεραπευτική αντιμετώπιση, τα τελευταία χρόνια υπήρξε σημαντική πρόοδος με την ανακάλυψη και χρησιμοποίηση νέων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Συγκεκριμένα, 6 νέα φάρμακα προστέθηκαν στην κλινική πράξη και άλλα βρίσκονται στο στάδιο της έρευνας. Αυτά είναι το Tacrolimus (FK560)10,11, το Mycophenolate mofetil12,13, 2 μονοκλωνικά αντισώματα (Daclizumab, basiliximab)14, η Thymoglobulin 17 και το Sirolimus (Rapamycin)15,16. Επομένως, σήμερα διαθέτουμε φάρμακα που δρουν με διάφορους μηχανισμούς έτσι ώστε να καταστείλουν, αν όχι πλήρως, τουλάχιστον κατά 90% το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη. Θα μπορούσαμε, για λόγους πρακτικούς αλλά και θεωρητικούς, να κατατάξουμε όλα τα φάρμακα, με βάση το μηχανισμό δράσης, στις εξής κατηγορίες:

    1. Φάρμακα που είναι σε θέση να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ξένων ιστών (ΟΚΤ-3, Thymoglobulin),
    2. Φάρμακα που δεν επιτρέπουν την παραγωγή κυτταρoκινών (CyA, Tacrolimus, στεροειδή),
    3. Φάρμακα που δεσμεύουν τους υποδοχείς της IL-2 (Daclizumab, basiliximab),
    4. Φάρμακα που δεν μεταφράζουν το κωδικοποιημένο σήμα των υποδοχέων της IL-2 (Sirolimus) και
    5. Φάρμακα που αναστέλλουν την υπερπλασία των ενεργοποιημένων κυττάρων (Aζαθειοπρίνη, mycophenolate mofetil).

    Έτσι, κάθε κέντρο μεταμοσχεύσεων μπορεί σήμερα να επιλέγει φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, χωρίς «αθροιστική» τοξικότητα, ώστε να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες17.

    Ωστόσο, θα ήταν υπερβολή να ισχυρισθούμε ότι όλα τα προβλήματα έχουν βρει τη λύση τους και ότι μπορούμε να ελέγξουμε πλήρως την ισορροπία μεταξύ απόρριψης (Rejection) και ανοχής (Tolerance). Επιπλέον, οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμακευτικών σκευασμάτων μπορεί να έχουν περιορισθεί, δεν έχουν όμως εκλείψει18. Με την συνεχιζόμενη πρόοδο, νέα προβλήματα έχουν προκύψει όπως οι κακοήθειες, οι ευκαιριακές λοιμώξεις, η δύσκολη ανεύρεση μοσχευμάτων αλλά και η ανάγκη για πλήρη κατανόηση του μηχανισμού της χρόνιας απόρριψης.

    Η χώρα μας, όπου από νωρίς, το 1968 και 1969, έγιναν οι πρώτες νεφρικές μεταμοσχεύσεις σε Θεσσαλονίκη και Αθήνα αντίστοιχα, έχει να επιδείξει σημαντική πρόοδο και θαυμάσια αποτελέσματα σε παγκόσμιο επίπεδο και διαθέτει ικανότατους επιστήμονες (νεφρολόγους, χειρουργούς, ανοσολόγους κ.ά.).

    Βασικοί παράγοντες προβληματισμού σε παγκόσμια κλίμακα σε σχέση με το θέμα των μεταμοσχεύσεων θα μπορούσαν να θεωρηθούν οι ακόλουθοι:

    1. Το νεφελώδες νομικό πλαίσιο, που οδηγεί μοιραία και σε ιατρικές αντιπαραθέσεις,
    2. Τα προβλήματα χρηματοδότησης που εμφανίζονται κατά διαστήματα.
    3. Η έλλειψη επιστημονικών, ηθικών κινήτρων.
  • ΝΕΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΔΟΤΕΣ

    ΝΕΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΔΟΤΕΣ

    Από τα παραπάνω, γίνεται φανερό ότι η εξέλιξη της ανοσοκαταστολής παραμένει σήμερα μονόδρομος. Νέες θεραπευτικές στρατηγικές, όπου χρησιμοποιούνται μονοκλωνικά αντισώματα (anti-CD154, anti-CD80, CTLA4Ig) και νέα φαρμάκα (Brequinar, Leftlunomide, FTY 120), βρίσκονται σε διάφορα στάδια μελέτης19. Το ελπιδοφόρο μέλλον όμως σκιάζεται από το συνεχώς αυξανόμενο αριθμό των ασθενών που περιμένουν για μεταμόσχευση. Υπάρχει ανάγκη αύξησης των διαθέσιμων μοσχευμάτων, ανάγκη αναθεώρησης των κριτηρίων επιλογής των δοτών και ανάγκη νέων στρατηγικών.

    Ήδη , σε αρκετά κράτη, χρησιμοποιούνται μοσχεύματα από ζωντανούς μη συγγενείς δότες (ΖΜΣΔ)20. Το θέμα αυτό συνάντησε έντονη κριτική και αρνητική απήχηση, ιδιαίτερα σε κράτη της Άπω Ανατολής, κυρίως λόγω άλυτων ηθικών προβλημάτων, αυξημένης θνητότητας των ληπτών και χαμηλού μέσου όρου επιβίωσης των μοσχευμάτων. Αντίθετα, στην Αμερική, παρατηρήθηκε μια αύξηση των κέντρων μεταμόσχευσης που δέχονται ΖΜΣΔ από 74 το 1990 σε 176 το 199521. Ωστόσο, παρ' όλη την αύξηση των κέντρων, οι ΖΜΣΔ αποτελούν μόλις το 4% των δοτών. Σύμφωνα με στοιχεία του NKF, από το 1987 έως το 1998 στην Αμερική έγιναν 2.751 μεταμοσχεύσεις από ΖΜΣΔ (1.765 σύζυγοι, 986 μη συγγενείς), 27.535 από ΖΣΔ και 86.953 από πτωματικούς δότες22. Η πενταετής επιβίωση ήταν η εξής: Σύζυγοι 75%, ΖΜΣΔ 72%, ΖΣΔ 74% και πτωματικοί δότες 62%. Ανάλογα ικανοποιητικά αποτελέσματα αναφέρονται και από άλλα κέντρα με μικρότερο αριθμό ασθενών. Παράλληλα με την προσπάθεια αύξησης του αριθμού των δοτών, εγείρονται νέα θέματα αρκετά αμφιλεγόμενα σε πολλές περιπτώσεις, όπως η πληρωμή των δοτών,οι non-heart beating δότες,οι εθελοντές δότες κ.ά.

    Ωστόσο, η ηθική προσέγγιση της χρησιμοποίησης ΖΜΣΔ διαφέρει από χώρα σε χώρα και αυτό εξαρτάται βασικά από την ισχύουσα νομοθεσία, τα ήθη και τα έθιμα και τη νοοτροπία του κόσμου23.

    Τα πολύ καλά αποτελέσματα τα οποία καταγράφονται θα πρέπει να γίνουν γνωστά στο πλατύ κοινό έτσι ώστε, σε συνδυασμό με την κατάλληλη νομοθετική ρύθμιση, να οδηγήσουν σε αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων 24. Έτσι, στην Ιαπωνία, η πτωματική μεταμόσχευση δεν συνηθίζεται ενώ στην Ισπανία, γιατροί «ειδικοί» στην μεταμόσχευση βρίσκονται σε κάθε Γενικό Νοσοκομείο και η ιδέα της «πτωματικής» μεταμόσχευσης είναι ιδιαίτερα δημοφιλής. Στην Κίνα, χρησιμοποιούνται μοσχεύματα από εγκληματίες που καταδικάστηκαν σε θάνατο ενώ στην Ινδία, λόγω της ανέχειας, ανευρίσκονται ζωντανοί μη συγγενείς δότες.

    Τέλος, αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων έχει επιτευχθεί ακόμη και με επιλογή δοτών, ασύμβατων ως προς το ΑΒΟ σύστημα. Ήδη, υπάρχουν κέντρα στο Τόκυο, στην Πενσυλβανία ,στη Σουηδία , στο Ηνωμένο Βασίλειο και στην Ελλάδα, όπου, με διάφορες τεχνικές, απομακρύνονται τα anti- A/B αντισώματα σε μη συμβατούς ΑΒΟ δότες 25,26.

    Συμπερασματικά, η μεταμόσχευση νεφρού είναι μια δυναμικά εξελισσόμενη πρακτική αντιμετώπισης του τελικού σταδίου της ΧΝΑ και θα πρέπει, με πολύ προσοχή, να προσεγγίσουμε κάθε περίπτωση ασθενούς ως υποψηφίου λήπτη.

  • ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Paul LC The future of new Immunosuppressive Drugs Transplant Proc 31 (Sup7A) 1999; 165-17-5
    2. Ross BI. Optimal Transplant Immunosuppresion. A case of the Haves and Have Nots? Am J Kidney Dis 2001; 37,1:160-163
    3. Danovitch. Immunosuppressive medications for renal transplantation: A multiple choice question Kidney Int, 2001;59:388-402
    4. Harmon W, Roth D. Organ shortage: Benefits and Risks of expanding the donor pool. Clinical Nephrology conferences, ASN, 2000 p 81-92
    5. Cjertson DW, Michael Cecka J. Living unrelated donor kidney transplantation. Kidney Int 58(2000) 491-499
    6. Gonwa AT. Transplantation Am J Kidney Dis. 2000:35 (4 suppl 1): S153-S159
    7. Long-term outcome of living-unrelated donor kidney transplantation Prabhakar KS, Vathsala A, WooKT. Transplant Proc 2000 Nov; 32(7): 1807-8
    8. Kidney transplantation at the University of Miami Ciancio G, Contreras N, Esquenazi V , et al Clin Transpl 1999;: 159-72
    9. Living unrelated donors in kidney transplants: better long term results than with non-HLA-identical living related donors? Humar A, Durand B, Gillingham K, et al Transplantation 2000 May 15 ; 69(9) : 1942-5
    10. Adverse effects of a controlled living-unrelated donor renal transplant program on living-related and cadaveric kidney donation Ghods AJ, Savaj S, Khosravani P. Transplant Proc 2000 May; 32(3): 541
    11. Kidney transplantation from living unrelated donors Cecka JM. Annu Rev Med 2000; 51:393-406
    12. Role of anti-A/B antibody titers in results of ABO-incompatible kidney Transplantation. Shimmura H, Tanabe K, Ishikawa N, et al Transplantation 2000 Nov 15; 70(9) : 1331-5
    13. Comparative study of theefficasy of removal of anti-ABO at anti-gal antibodies by double filtration plasmapheresis. Kobayashi T, Yokoyama I, Morozumi K, et al Xenotransplantation 2000 May ; 7(2) :101-8
    14. Renal transplantation across the ABO barrier using A2 kidneys Alkhunaizi AM, de Mattos AM, Barry JM, et al

Για περισσότερες Πληροφορίες και Ραντεβού επικοινωνήστε με τον Ιατρό.