Σπειραματονεφρίτιδες

Στις αρχές του αιώνα, ο Lindemann, επιβεβαίωσε πειραματικά την αιτιοπαθολογική συσχέτιση της ανοσίας με τις σπειραματονεφρίτιδες. Έκτοτε τα διάφορα πειραματικά μοντέλα...

Στις αρχές του αιώνα, ο Lindemann, επιβεβαίωσε πειραματικά την αιτιοπαθολογική συσχέτιση της ανοσίας με τις σπειραματονεφρίτιδες. Έκτοτε τα διάφορα πειραματικά μοντέλα πρόκλησης σπειραματονεφρίτιδας (ΣΝ) βοήθησαν σημαντικά στην διευρένυση της παθογένειας των νεφρικών νοσημάτων. Οι κύριοι μηχανισμοί πρόκλησης ανοσολογικής βλάβης που έχει σχέση με τη χυμική ανοσία είναι από τη μία η δημιουργία αντισωμάτων που στρέφονται εναντίον αντιγόνων του σπειράματος και από την άλλη ο σχηματισμός κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων, από τη σύνδεση αντισωμάτων με διαλυτά αντιγόνα, που εναποτίθενται στο σπείραμα και στα αγγεία. Πέρα από τη συμμετοχή της χυμικής ανοσίας έχει υποστηριχθεί και η συμμετοχή της κυτταρικής ανοσίας στην παθογένεια των ΣΝ.

Τα κλινικά σύνδρομα με τα οποία μπορεί να εκδηλωθεί μία ΣΝ είναι:

  1. Οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο. Χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αιματουρίας, λευκωματουρίας, μείωση της σπειραματικής διήθησης, υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με οίδημα και ολιγουρία.
  2. Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ. Πρόκειται για νεφριτιδικό σύνδρομο με προοδευτική εγκατάσταση και πλήρη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε διάστημα από λίγες ημέρες έως μήνες.
  3. Χρόνια ΣΝ. Πρόκειται για βραδεία και προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας με συνοδό αιματουρία και λευκωματουρία. Η εξέλιξη είναι προιούσα με κατάληξη τη νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου μέσα σε διάστημα λίγων ετών.
  4. Ασυμπτωματική λευκωματουρία και/ή αιματουρία. Η λευκωματουρία είναι μεμονωμένη, μη νεφρωσικού εύρους, χωρίς υπέρταση ή νεφρική ανεπάρκεια. Η υποτροπιάζουσα αιματουρία εμφανίζεται μετά από λοιμώξεις, χωρίς υπέρταση ή οίδημα.
  5. Νεφρωσικό σύνδρομο. Χαρακτηρίζεται από λεύκωμα ούρων 24ώρου μεγαλύτερο από 3 gr/24 ώρο, υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία και οίδημα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων οι ασθενείς έχουν σημεία και συμπτώματα υπογλυκαιμίας.

Οι πρωτοπαθείς ΣΝ διακρίνονται ιστολογικά στις ακόλουθες ομάδες:

  1. Mε ελάχιστες αλλοιώσεις.
  2. Με Εστιακές/τμηματικές αλλοιώσεις (εστιακή σπειραματική σκλήρυνση, μεσαγγειακή).
  3. Διάχυτη (μεμβρανώδης, υπερπλαστική).

  • Σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις

    Σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις

    Πρόκειται για ΣΝ σε ασθενείς με ιδιοπαθές νεφρωσικό σύνδρομο που εμφανίζουν στο κοινό μικροσκόπιο σπειράματα φυσιολογικά ή ελάχιστες αλλοιώσεις. Σπανιότερα εμφανίζεται ως εκδήλωση λεμφοπαραγωγικού νοσήματος ή νεοπλασίας. Η νόσος θεωρείται το συχνότερο αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου της παιδικής ηλικίας, ενώ στους ενήλικες θεωρείται υπεύθυνο για το 10-30% των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο Η νόσος είναι 10-15 φορές συχνότερη στην παιδική ηλικία και κυρίως σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών. Στα παιδιά η νόσος είναι συχνότερη στα άρρενα, ενώ στους ενήλικες δεν έχει βρεθεί διαφορά στο φύλο.

    Κλινική – Εργαστηριακή εικόνα

    Κλινικά η νόσος χαρακτηρίζεται από βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο με οίδημα γενικευμένο ή εντοπισμένο. Ασκίτης είναι συχνός στα παιδιά και σπάνιος στους ενήλικες. Σε κάποιες των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζεται μετά από ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού. Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών η νόσος σχετίζεται με αλλεργικές εκδηλώσεις ή με πρόσφατο εμβολιασμό.

    Η λευκωματουρία αποτελεί το πιο κλασικό εργαστηριακό εύρημα (>3 gr/24 ώρο), που μπορεί να φθάσει τα 20 gr/24 ώρο. Πρόκειται για λευκωματουρία εκλεκτικού τύπου, δηλαδή αποβάλλονται πρωτείνες με ΜΒ<90000 Dalton (κυρίως λευκωματίνη). Η λευκωματουρία συνοδεύεται από σημαντική μείωση της αποβολής Να+ και σε μικρότερο βαθμό Κ+.

    Τα ολικά λευκώματα είναι χαμηλότερα από 4,5 gr/dl με λευκωματίνες <2,5 gr/dl. Οι γ σφαιρίνες είναι φυσιολογικές, ενώ οι α2 σφαιρίνες σχεδόν πάντα βρίσκονται αυξημένες. Οι IgG και οι IgA είναι μέτρια ελαττωμένες, ενώ οι IgM και οι IgE είναι αυξημένες. Τα ολικά λιπίδια, η χοληστερόλη και τα τριγλυκερίδια βρίσκονται σε αυξημένα επίπεδα.

    Το Να+ στον ορό είναι φυσιολογικό, το Κ+ σε κάποιες περιπτώσεις είναι αυξημένο. Η υπασβεστιαιμία αφορά όχι το ιονισμένο ασβέστιο αλλά το συνδεδεμένο με τα λευκώματα.

    Παρατηρείται μικροκυτταρική αναιμία (απώλεια σιδηροφυλλίνης), λευκωκυττάρωση και θρομβοκυττάρωση. Παρατηρούνται επίσης διαταραχές της πήξης που σε συνδυασμό με την υπογκαιμία προδιαθέτουν σε θρομβώσεις.

    Η υπογκαιμία προδιαθέτει σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Μικροσκοπική αιματουρία παρατηρείται σε ποσοστό 10-30%, ενώ αρτηριακή υπέρταση σε ποσοστό 5-20%.

    Αιτιολογία

    Η αιτιολογία και η παθογένεια της νόσου είναι σε γενικές γραμμές άγνωστες. Ενδείξεις υπέρ ανοσοβιολογικής διαταραχής είναι η εμφάνιση της νόσου σε αλλεργικά άτομα, μετά από εμβολιασμό ή σε ασθενείς με νόσο του Hodgkin. Yπέρ της ίδιας θεώρησης είναι η θεαματική απάντηση στα κορτικοστεροειδή και στα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει καμιά διαταραχή συμπληρώματος. Από διάφορους ερευνητές έχουν ενοχοποιηθεί κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα. Παράλληλα έχει επισημανθεί ότι η λειτουργική ανωμαλία Τ-λεμφοκυττάρων και η ενεργοποίηση του συστήματος των κινινών έχουν επίσης ενοχοποιηθεί. Υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις για οικογενειακή προδιάθεση και συχνότερη προσβολή του άρρενος φύλου.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Συνήθως στο κοινό μικροσκόπιο τα σπειράματα και τα τριχοειδή έχουν φυσιολογική μορφολογία, ενώ δεν παρατηρείται υπερπλασία των κυττάρων. Υπάρχει μικρή αύξηση του αριθμού των μεσαγγειακών κυττάρων.

    Χαρακτηριστικό αυτής της ΣΝ είναι ο αρνητικός ανοσοφθορισμός. Επειδή σε μεμονωμένες πειπτώσεις υπάρχουν εναποθέσεις οι ασθενείς διακρίνονται σε α) αυτούς με αρνητικό ανοσοσφθορισμό, β) σε αυτούς με εναποθέσεις ΙgM στο μεσάγγειο και γ) σε αυτούς με εναποθέσεις C3 στο μεσάγγειο. Έχει υποστηριχθεί ότι η ανεύρεση μεσαγγειακών εναποθέσεων ΙgM σε συνδυασμό με αλλοιώσεις του μεσαγγείου θεωρείται ιδιαίτερη οντότητα γνωστή ως ΙgM νεφροπάθεια.

    Μορφολογικά, το μόνο εύρημα είναι οι αλλοιώσεις των ποδοειδών προσεκβολών των επιθηλιακών κυττάρων (εξοίδηση, σύμφυση), που παρατηρούνται στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της λευκωματουρίας και της έκτασης των παραπάνω αλλοιώσεων. Το κυτταρόπλασμα χαρακτηρίζεται από έντονη κενοτοπίωση, υπάρχει έντονη κυτταροβρίθεια, ενώ οι αλλοιώσεις του μεσαγγείου θεωρούνται μη ειδικές.

    Θεραπεία- Πρόγνωση

    Η νόσος εμφανίζει αυτόματη ύφεση πολύ σπάνια (<10%). Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η καλή απάντηση του νεφρωσικού συνδρόμου στα κορτικοστεροειδή και για αυτό διακρίνουμε τις εξής ομάδες:

    1. Κορτικοευαίσθητο νεφρωσικό σύνδρομο. Η λευκωματουρία υποχωρεί σε λίγες εβδομάδες, ενώ η ύφεση μπορεί να είναι οριστική ή να υποτροπιάσει το νεφρωσικό σύνδρομο μετά το τέλος της θςραπείας. Παρόλα αυτά οι ασθενείς της ομάδας αυτής παραμένουν κορτικοευαίσθητοι με καλή πρόγνωση χωρίς επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας.
    2. Κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο. Το νεφρωσικό σύνδρομο παραμένει παρά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή για περισσότερο από 8 εβδομάδες (παιδιά 10%, ενήλικες 20%). Η πρόγνωση δεν είναι πολύ καλή και μόνο των 20% των ασθενών παρουσιάζουν πλήρη ύφεση αφού λάβουν συνδυασμούς ανοσοκατασταλτικών.
    3. Μερική απάντηση του νεφρωσικού συνδρόμου στα κορτικοστεροειδή. Στην περίπτωση αυτή οι ασθενείς απαντούν μερικώς και είναι δυνατόν για αρκετά χρόνια οι ασθενείς να έχουν μικρό βαθμού λευκωματουρία.

    Άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα δεν χορηγούνται ποτέ από την αρχή της θεραπείας αλλά σε συχνές υποτροπές της νόσου, σε κορτικοευαίσθητο και κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο καθώς και σε ασθενείς με δυσανεξία σε στεροειδή. Κυκλοφωσφαμίδη, χλωραμβουκίλη και κυκλοσπορίνη έχουν αξιόλογα αποτελέσματα σε ελεγχόμενες μελέτες.

    Κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, είναι αναγκαία η δίαιτα χωρίς αλάτι, η χρήση διουρητικών (τύπου φουροσεμίδης σε συνδυασμό με ανταγωνιστές της αλδοστερόνης), παρακολούθηση βάρους, υγρών, ηλεκτρολυτών και τέλος χορήγηση λευκωματίνης σε καταστάσεις υπογκαιμίας.

    Η ύφεση μετά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή εμφανίζει μεγάλη διακύμανση (7-73%) με καλύτερη απάντηση στα παιδιά. Η αιτία για τη μεγάλη διακύμανση δεν είναι γνωστή ενώ χαρακτηριστικό της νόσου είναι το μεγάλο ποσοστό των υποτροπών (25-50%). Οι πρώτοι 6 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας χωρίς υποτροπή είναι καλό προγνωστικό σημείο. Η θνησιμότητα είναι πολύ χαμηλή (<18%) και οφείλεται κυρίως σε λοιμώξεις.

  • Εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

    Εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση

    Θεωρείται από τις πιο σοβαρές ΣΝ, που οδηγεί σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε ποσοστό 50%. Η συχνότητα της σε ασθενείς με λευκωματουρία είναι 7-20%, 2-3 φορές συχνότερα τα τελευταία 20 χρόνια. Η νόσος χαρακτηρίζεται από νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή.

    Κλινική εικόνα

    Η έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους κυρίως (μη νεφρωσικού τύπου λευκωματουρία στο 30% των ασθενών). Μικροσκοπική αιματουρία, υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται συχνά (30%). Ο τύπος της collapsing, που θα αναφερθεί στην ιστολογική εικόνα, χαρακτηρίζεται από βαριά λευκωματουρία (>10 gr / 24ώρο) με κρεατινίνη > 2 gr/dl στο 60% των ασθενών σε αντίθεση με το 10% που παρατηρείται στην κλασική ιστολογική μορφή. Η λευκωματουρία είναι μη εκλεκτικού τύπου σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις, όπου η λευκωματουρία είναι εκλεκτικού τύπου.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Στην πρώιμη φάση της νόσου προσβάλλονται κυρίως τα παραμυελικά σπειράματα. Χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα είναι η εστιακή υαλοειδής σκλήρυνση του σπειράματος και οι σκληρυντικές αλλοιώσεις περιφερικών αγκυλών. Στην κλασική μορφή της υπάρχει ουλή με εστιακό και τμηματικό χαρακτήρα. Υπάρχουν παραλλαγές της ιστολογικής εικόνας με κλινική σημασία. Μία τέτοια είναι η ύπαρξη της cellular (or collapsing) lesion. Στην περίπτωση αυτή παρατηρείται σε όλο το σπείραμα ή σε τμήμα του συρίκνωση των τριχοειδών του σπειράματος, που εμπεριέχουν αφρώδη κύτταρα, και συσχετίζεται με υπερτροφία και υπερπλασία των επιθηλιακών κυττάρων. Συχνά συνοδεύεται με διάμεση ίνωση.

    Στον ανοσοφθορισμό ανευρίσκονται εναποθέσεις κυρίως ΙgM και λιγότερο C1q και C3.

    Oι αλλοιώσεις στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο δεν θεωρούνται ειδικές της νόσου. Παρατηρούνται αλλοιώσεις των ποδοκυττάρων και στο μεσάγγειο παγιδεύονται αφρώδη κύτταρα.

    Παθογένεια

    Η παθογένεια της νόσου είναι άγνωστη. Σε γενικές γραμμές συζητούνται 4 μηχανισμοί: ανοσολογική βλάβη, παγίδευση μακρομοριακών ουσιών σε συνδυασμό με δυσλειτουργία μεσαγγείου, αγγειακές βλάβες και σπειραματική υπερδιήθηση.

    Θεραπεία-Πρόγνωση

    Ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και εστιακή/τμηματική σπειραματοσκλήρυνση που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή εμφανίζουν ύφεση σε ποσοστό περίπου 50%, σε διάστημα 5-9 μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Ασθενείς με τον τύπο collapsing ΣΝ εμφανίζουν μικρότερους ρυθμούς ύφεσης. Η χρήση άλλων ανοσοκατασταλτικών (κυρίως κυκλοσπορίνης) για 2-3 μήνες σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή επιφέρουν ύφεση της νόσου στο 70% των ασθενών. Η απάντηση φαίνεται από τον πρώτο μήνα της θεραπείας, ενώ υποτροπή της νόσου παρατηρείται με την διακοπή της κυκλοσπορίνης.

    Σε ασθενείς με ανθεκτικότητα στη δράση των κορτικοστεροειδών η χρήση άλλων ανοσοκατασταλτικών (π.χ κυκλοφωσφαμίδη) έχει φτωχά αποτελέσματα (ποσοστό ύφεσης<20%). Η χρήση κυκλοσπορίνης για διάστημα τουλάχιστον 4-6 μηνών έχει ευεργετικά αποτελέσματα, φθάνει να διατηρείται μια μικρή δόση για μεγαλύτερο διάστημα.

    Ο έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης και η χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου έχει φανεί ότι περιορίζουν την λευκωματουρία και το ρυθμό επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας κατά 50%.

    Γενικά η πρόγνωση της νόσου δεν είναι καλή. Παράγοντες που σχετίζονται με την κακή πρόγνωση της νόσου είναι το νεφρωσικό σύνδρομο, η εμμένουσα αιματουρία, η αρτηριακή υπέρταση, η μη απάντηση στα στεροειδή, η νεφρική ανεπάρκεια κατά την έναρξη της νόσου και οι εκτεταμένες σκληρυντικές και αγγειακές αλλοιώσεις της βιοψίας. Το 50% των ασθενών μεταπίπτει σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε 10 χρόνια. Η 10ετής επιβίωση ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο δεν υπερβαίνει το 45%, ενώ αντίθετα όταν υπάρχει μόνο λευκωματουρία, η 10ετής επιβίωση φθάνει το 90%.

  • Μεσαγγειουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

    Μεσαγγειουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

    Χαρακτηρίζεται από αύξηση της μεσαγγειακής ουσίας και των μεσαγγειακών κυττάρων, ενώ η βασική μεμβράνη παραμένει ανέπαφη. Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι λευκωματουρία και/ή αιματουρία και νεφρωσικό σύνδρομο.

    Το πιο ικανοποιητικό κριτήριο διάγνωσης της μεσαγγειακής υπερπλασίας είναι η παρουσία τριών ή περισσοτέρων πυρήνων σε κάθε μεσαγγειακή περιοχή. Πρωτοπθείε ΣΝ με μεσαγγειακή υπερπλασία είναι η IgA και η IgM σπειραματοπάθεια.

    Η μέση ηλικία ασθενών είναι στα παιδιά 8 και στους ενήλικες 25 χρόνια. Έχει ανακοινωθεί μεγαλύτερη συχνότητα στους άρρενες.

    Παθογένεια

    Το μεσάγγειο είναι η κύρια περιοχή του σπειράματος σε ποικιλία ερεθισμάτων. Τα μεσαγγειακά κύτταρα μπορούν να θεωρηθούν ως τοπικοί αντιπρόσωποι του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Πειραματικές μελέτες έχουν δείξει την εναπόθεση στο μεσάγγειο μεγάλου μοριακού βάρους (>106 Dalton) ανοσοσυμπλεγμάτων. Οι περισσότερες μελέτες της παθογένειας της μεσαγγειουπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας αφορούν την IgA νεφροπάθεια, όπως έχει ήδη αναφερθεί.

    Κλινική εικόνα

    Η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι η λευκωματουρία (μη εκλεκτική) και/ή αιματουρία (συνήθως μικροσκοπική). Το 30% των ασθενών εμφανίζουν ήπια υπέρταση. Η βαριά υπέρταση σχετίζεται με την εμφάνιση τμηματικής και εστιακής σπειραματοσκλήρυνσης και διάμεσης ίνωσης. Κατά τη διάγνωση της νόσου η νεφρική λειτουργία είναι επηρεασμένη στο 25% των ασθενώ, που συνήθως έχουν νεφρωσικό σύνδρομο.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Χαρακτηριστικό εύρημα είναι η αύξηση των κυττάρων του μεσαγγείου, που είναι ομοιόμορφη σε όλα τα λοβία των σπειραμάτων. Επίσης παρατηρείται αύξηση της μεσαγγειακής ουσίας. Καθώς η βλάβη εξελίσσεται συμβαίνουν σκληρυντικές αλλοιώσεις που μπορούν να καταλήξουν σε σκλήρυνση των σπειραμάτων.

    Συχνό εύρημα είναι οι κοκκώδεις εναποθέσεις ΙgM στο μεσάγγειο, που μερικές φορές παρατηρούνται και στο τοίχωμα των τριχοειδών. Σε αρκετούς ασθενείς παρατηρούνται εναποθέσεις C3, ενώ σε άλλους τα ευρήματα του ανοσοφθορισμού είναι αρνητικά.

    Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των μεσαγγειακών κυττάρων, ενώ οι ποδοειδείς προσεκβολές των επιθηλιακών κυττάρων είναι διογκωμένες.

    Θεραπεία-Πρόγνωση

    Ασθενείς με μικρό βαθμό κυτταροβρίθειας, μικροσκοπική αιματουρία και μικρή λευκωματουρία έχουν καλή πρόγνωση και λίγες πιθανότητες να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια. Αντίθετα ασθενείς με έντονη μεσαγγειακή υπερπλασία και εναποθέσεις στο μεσάγγειο δεν έχουν καλή πρόγνωση και αρχικά τουλάχιστον απαντούν στα κορτικοστεροειδή.

  • IgA Νεφροπάθεια

    IgA Νεφροπάθεια

    Η IgA νεφροπάθεια είναι η πιο συχνή πρωτοπαθής σπειραματονεφρίτιδα στις αναπτυγμένες χώρες. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Berger και Hinglais το 1968. Αν και η νόσος θεωρείται σχετικά καλοήθης η μακροχρόνια παρακολούθηση κατέδειξε ότι το 20%-25% των ασθενών με IgA νεφροπάθεια καταλήγει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε διάστημα 20 ετών, ενώ ένα επιπλέον 20% των ασθενών παρουσιάζει μία σταδιακά επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία.

    Η νόσος εμφανίζεται σε άτομα νεαρής ηλικίας, είναι 2 φορές συχνότερη στους άνδρες, ενώ υπάρχει και οικογενειακή προδιάθεση.

    Κλινική εικόνα-Εργαστηριακός έλεγχος

    Στο 50% των ασθενών η νόσος εκδηλώνεται με μικροσκοπική αιματουρία και λευκωματουρία μη νεφρωσικού εύρους (1-2 gr/24ώρο). Στις περισσότερες των περιπτώσεων τα ευρήματα είναι αποτέλεσμα τυχαίου ελέγχου. Στο 1/3 των ασθενών η νόσος εκδηλώνεται με υποτροπιάζοντα επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Σπάνια η νόσος εμφανίζεται μόνο με λευκωματουρία ή με νεφρωσικό σύνδρομο. Μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών έχουν αναφερθεί με εικόνα οξέος νεφριτιδικού συνδρόμου, το οποίο όμως υποχωρεί γρήγορα αφήνοντας μικροσκοπική αιματουρία με ή χωρίς λευκωματουρία. Υπέρταση παρατηρείται περίπου στο 1/3 των ασθενών. Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικές εργαστηριακές διαταραχές της νόσου. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν εξαιρετικά αυξημένες τις IgA ανοσοσφαιρίνες.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Η διάγνωση της νόσου είναι ιστολογική και βασίζεται κυρίως στα ευρήματα του ανοσοφθορισμού.

    Στο κοινό μικροσκόπιο παρατηρούνται μεσαγγειακές εναποθέσεις, κυρίως μεταξύ των μεσαγγειακών κυττάρων και της βασικής μεμβράνης. Παράλληλα παρατηρείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων μεσαγγειακή υπερπλασία διάχυτη ή εστιακή. Σε αρκετές περιπτώσεις το σπείραμα έχει φυσιολογική μορφολογία. Επίσης σε κάποιες περιπτώσεις ο διάμεσος ιστός χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη διήθηση με συνοδό ατροφία των ουροφόρων σωληναρίων.

    Στον ανοσοφθορισμό, χαρακτηριστικό εύρημα είναι η παρουσία σε όλα τα σπειράματα IgA εναποθέσεων στο μεσάγγειο. Σπανιότερα παρατηρούνται εναποθέσεις IgΜ και IgG. Aνευρίσκονται και εναποθέσεις C3.

    Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο εντοπίζονται τοπογραφικά οι IgA εναποθέσεις μεταξύ των μεσαγγειακών κυττάρων και της βασικής μεμβράνης. Οι μεσαγγειακές εναποθέσεις συνοδεύονται μερικές φορές από υβώδεις εναποθέσεις της βασικής μεμβράνης.

    Παθογένεια-Θεραπεία-Πρόγνωση

    Η παθογένεια της νόσου παραμένει αδιευκρίνιστη. Φαίνεται ότι η νόσος οφείλεται σε διαταραχή του ανοσοβιολογικού συστήματος και ιδιαίτερα ενοχοποιείται ο παράγοντας σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων in situ. Η συνύπαρξη της νόσου με λοίμωξη του αναπνευστικού κατοχυρώνει την άποψη ότι βακτηριακά ή ιογενή αντιγόνα αντιδρούν με προσχηματισμένα αντισώματα και σχηματίζουν νεφριτογόνα ανοσοσυμπλέγματα.

    Η θεραπεία της νόσου παραμένει θέμα προς συζήτηση, με αντικρουόμενα στοιχεία για το ποιοι ασθενείς πρέπει να θεραπεύονται και με ποια αγωγή. Είναι δύσκολο να καθορισθούν συγκεκριμένες οδηγίες, ωστόσο υπάρχουν κάποιες γενικές κατευθύνσεις. Ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ήπια λευκωματουρία (1gr<24ώρο) και ήπιες ιστολογικές αλλοιώσεις είναι υπό παρακολούθηση, ενώ ασθενείς με σημαντική λευκωματουρία, επηρεασμό νεφρικής λειτουργίας και πιο σοβαρές ιστολογικές αλλοιώσεις χρειάζονται αγωγή. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (αΜΕΑ)ενδείκνυται σε ασθενείς με υπέρταση και/ή λευκωματουρία 1-2 gr/24ώρο. Κορτικοστεροειδή έχουν ένδειξη σε ασθενείς με λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους, επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και σημαντικά ιστολογικά ευρήματα ενεργότητας της νόσου. Ιχθυέλαιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό των στεροειδών σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Συνδυασμός στεροειδών με άλλα ανοσοκατασταλτικά απαιτείται στην περίπτωση της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι απαραίτητη για την καλή εξέλιξη της νόσου.

    Κλινικές παράμετροι που επηρεάζουν δυσμενώς την πορεία της νόσου είναι το φύλο (άνδρας), η υπέρταση, η ηλικία, η βαρειά λευκωματουρία και η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Αντίστοιχα ιστολογικά ευρήματα είναι η σπειραματοσκλήρυνση, η μεσαγγειακή υπερπλασία, η ύπαρξη μηνοειδών σχηματισμών και η διάμεση.

  • Οξεία Μεταλοιμώδης Σπειραματονεφρίτιδα

    Οξεία Μεταλοιμώδης Σπειραματονεφρίτιδα

    Αποτελεί το πιο κλασικό παράδειγμα ανοσοσυμπλεγματικής νόσου, που οφείλεται σε εξωγενές αντιγόνο. Για πολλά χρόνια αναφερόταν με τον όρο οξεία μεταστρεπτοκοκκική ΣΝ επειδή ο κύριος παθογόνος παράγοντας ήταν ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α. Σήμερα είναι γνωστό ότι μπορεί να εμφανισθεί και στη διάρκεια άλλων λοιμώξεων. Η ΣΝ μπορεί να εμφανισθεί σε κάθε ηλικία προσβάλλει συνήθως παιδιά σχολικής ηλικίας. Βέβαια δεν πρέπει να θεωρηθεί ότι πως κάθε λοίμωξη με νεφριτογόνο στέλεχος θα προκαλέσει μεταλοιμώδης ΣΝ. Πολλοί παράγοντες εμπλέκονται όπως το είδος της λοίμωξης, περιβαλλοντολογικοί, κοινωνικοί, γενετικοί και παράγοντες που έχουν σχέση με την ευαισθησία του ατόμου.

    Κλινική εικόνα - Εργαστηριακός έλεγχος

    Στις κλασικές μορφές της νόσου υπάρχει μια λανθάνουσα περίοδος 10-21 ημερών που μεσολαβεί από την έναρξη της λοίμωξης ως την εκδήλωση της νόσου που μπορεί να φθάσει τις 28 ημέρες. Η έναρξη της ΣΝ χαρακτηρίζεται από αιματουρία (ούρα Coca Cola), ολιγουρία, οίδημα προσώπου. Λευκωματουρία επίσης παρατηρείται και είναι μη εκλεκτικού τύπου. Μέτριου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια παρατηρείται αρκετά συχνά. Παρατηρείται αρκετά συχνά αρτηριακή υπέρταση και εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. Περιστασιακά εμφανίζεται εγκεφαλοπάθεια στα παιδιά. Υπάρχει μεγάλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, από τις υποκλινικές, την ασυμπτωματική αιματουρία έως την βαριά οξεία ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

    Παρατηρείται αναιμία , αύξηση ΤΚΕ, υποχλωραιμική οξέωση με υπερκαλιαιμία και μείωση της σωληναριακής απέκκρισης νατρίου. Παρατηρείται επίσης διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού και μείωση του συμπληρώματος στην οξεία φάση.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Τα ιστολογικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά όσο πιο πρώιμα γίνεται η βιοψία νεφρού (τις πρώτες 4-5 εβδομάδες). Ειδικές αλλοιώσεις αποτελούν η διάχυτη υπερπλασία ενδοθηλιακών και μεσαγγειακών κυττάρων, εξιδρωματικά στοιχεία και και εναποθέσεις με τη μορφή ύβων στην επιθηλιακή πλευρά της βασικής μεμβράνης των τριχοειδών του σπειράματος. Παρατηρούνται επίσης μη ειδικές αλλοιώσεις όπως η υπερπλασία επιθηλιακών κυττάρων, η ατροφία των ουροφόρων σωληναρίων, η υαλινοποίηση του σπειράματος και μη ειδικές αγγειακές αλλοιώσεις.

    Στον ανοσοφθορισμό παρατηρείται εκλεκτική καθήλωση C3, IgG. Η ιστολογική μελέτη των αλλοιώσεων επιβεβαιώνει συνήθως τη διάγνωση του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου.

    Παθογένεια

    Παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις ότι η νόσος είναι ανοσοσυμπλεγματική, η ακριβής φύση του συστήματος αντιγόνου-αντισώματος που προκαλεί τη νόσο εξακολουθεί να παραμένει απροσδιόριστη.

    Θεραπεία-Πρόγνωση

    Η πρόληψη περιλαμβάνει την ανάπτυξη μέσων ανοσοπροφύλαξης από την ομάδα Α των στρεπτοκόκκων και την εκρίζωση κάθε πιθανής εστίας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Η θεραπεία είναι κυρίως συμπτωματική, κατάκλιση, περιορισμός υγρών άλατος, διούρηση και αντιμετώπιση αρτηριακής υπέρτασης. Σε υπερκαλιαιμία ή ανουρία απαιτείται έγκαιρη εφαρμογή αιμοκάθαρσης ή περιτοναικής κάθαρσης. Η χρήση ανοσοκαταστολής είναι συνήθως χωρίς αποτέλεσμα.

    Στα παιδιά παρατηρείται πλήρης ίαση σε ποσοστό 80-95% των περιπτώσεων, ενώ στους ενήλικες σε ποσοστό 50-70% των περιπτώσεων. Η μικροσκοπική αιματουρία εξαφανίζεται μέσα στους πρώτους 6 μήνες, ενώ γενική εντύπωση είναι ότι μακροχρόνια ένας αριθμός ασθενών θα εμφανίσει υπέρταση ή μικρού βαθμού λευκωματουρία. Μετά 5 χρόνια 20% των περιπτώσεων εμφανίζει επηρεασμένη νεφρική λειτουργία.

  • Μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

    Μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα

    Χαρακτηρίζεται από τρία στοιχεία, την κυτταρική υπερπλασία, τις αλλοιώσεις της βασικής μεμβράνης και την προοδευτική εξέλιξη σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Στην βιβλιογραφία είναι γνωστή και ως χρόνια λοβώδης, μεσαγγειοτριχοειδική και μεσάγγειοπαραγωγική.

    Κλινική εικόνα - Εργαστηριακός έλεγχος

    Η ακριβής συχνότητα της είναι δύσκολο να προσδιορισθεί. Σε υλικό βιοψιών ανευρίσκεται σε ποσοστό 6-20%. Ευθύνεται για το 20 % των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου και για το 15% της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

    Στο 30% των ασθενών αναφέρεται ότι προηγήθηκε λοίμωξη αναπνευστικού. Το 50% των ασθενών παρουσιάζουν νεφρωσικό σύνδρομο με αιματουρία που συνοδεύεται ή όχι από νεφρική ανεπάρκεια. Ασυμπτωματική λευκωματουρία με αιματουρία εμφανίζει το 30% των περιπτώσεων. Στο υπόλοιπο 20% παρουσιάζεται οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο. Το 1/3 των ασθενών παρουσιάζουν υπέρταση, ενώ η νεφρική λειτουργία είναι επηρεασμένη στο 50% των ασθενών, γεγονός που αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη.

    Η λευκωματουρία είναι μη εκλεκτικού τύπου, παρατηρείται αναιμία ενώ η ελάττωση του συμπληρώματος είναι από τα πιο χαρακτηριστικά ευρήματα της νόσου.

    Παθολοανατομική εικόνα

    Η Μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα διακρίνεται σε τρείς τύπους ανάλογα με τη θέση των σπειραματικών εναποθέσεων και τους χαρακτήρες της βασικής μεμβράνης.

    Α) Τύπου Ι. Xαρακτηρίζεται από αναδιπλασιαμό του τριχοειδικού τοιχώματος (διπλή παρυφή), εναποθέσεις στο μεσάγγειο και ενδοθηλιακά, υπερπλασία των μεσαγγειακών και ενδοθηλιακών κυττάρων και αύξηση της μεμβρανώδους ουσίας του μεσαγγείου. Στον ανοσοφθορισμό παρατηρούνται κοκκώδεις εναποθέσεις κατά μήκος του τοιχώματος των τριχοειδών και στο μεσάγγειο (C1q, C4, C3, IgG).

    Β) Τύπου ΙΙ. Χαρακτηρίζεται από πυκνές εναποθέσεις στη βασική μεμβράνη του σπειράματος, των τριχοειδών και των σωληναρίων.

    Γ) Τύπου ΙΙΙ. Δεν παρουσιάζει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, και θεωρείται παραλλαγή των δύο άλλων τύπων

    Θεραπεία- Πρόγνωση

    Τα κορτικοστεροειδή όχι μόνο δεν είναι αποτελεσματικά αλλά επιδεινώνουν συχνά την υπάρχουσα υπέρταση. Τα ανοσοκατασταλτικά δεν φαίνεται επίσης να επηρεάζουν την φυσική εξέλιξη της νόσου. Δεν φαίνεται να υπάρχει μέχρι σήμερα φάρμακο αποτελεσματικό για τη θεραπεία, η οποία είναι συμπτωματική με έλεγχο του νεφρωσικού συνδρόμου, της υπέρτασης και διαιτητική αγωγή ανάλογα με το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας. Κακοί προγνωστικοί δείκτες είναι η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, η υπέρταση και η ύπαρξη νεφρωσικού συνδρόμου. Η 10ετής επιβίωση σε ασθενείς τύπου Ι είναι 40% με νεφρωσικό σύνδρομο και 85% χωρίς νεφρωσικό σύνδρομο. Η πρόγνωση στο τύπο ΙΙ είναι χειρότερη από τον τύπο Ι.

  • Ιδιοπαθής Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα

    Ιδιοπαθής Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα

    Χαρακτηρίζεται από μεγάλη λευκωματουρία ή νεφρωσικό σύνδρομο και από πολλαπλές πυκνές εναποθέσεις στην υποεπιθηλιακή επιφάνεια της βασικής μεμβράνης του νεφρικού σπειράματος χωρίς εμφανή πολλαπλασιαμό των κυττάρων. Αφορά το 10% των ιδιοπαθών ΣΝ. Η νόσος εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, αλλά είναι συχνότερη στην ηλικία των 40 ετών. Οι άνδρες πάσχουν περισσότερο από τις γυναίκες.

    Κλινική εικόνα- Εργαστηριακός έλεγχος

    Στις περισσότερες των περιπτώσεων εμφανίζεται ως μεγάλη λευκωματουρία με όλα τα χαρακτηριστικά του νεφρωσικού συνδρόμου ή ως ασυμπτωματική λευκωματουρία. Η μικροσκοπική αιματουρία είναι συχνή κατά την έναρξη της νόσου. Η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών είναι πιο συχνή σε άτομα με νεφρωσικό σύνδρομο και η συχνότητα της φθάνει το 50%. Η λευκωματουρία είναι συνήθως μη εκλεκτικού τύπου, ενώ η συχνότητα της υπέρτασης είναι 10-50%. Επηρεασμένη είναι η νεφρική λειτουργία στο 30-50% των ασθενών.

    Παθολογοανατομική εικόνα

    Η ελαφρότερη όχι όμως και η πρωιμότερη μεταβολή της βασικής μεμβράνης είναι η γεμάτη κενοτόπια εμφάνιση της. Οι προσεκβολές της βασικής μεμβράνης που αναπτύσσονται γύρω από τις ανοσοεναποθέσεις είναι τόσο υψηλότερες και εντονότερες, όσο οι τελευταίες είναι περισσότερες και μεγαλύτερες. Το αποτέλεσμα είναι η λεγόμενη εικόνα οδοντωτής παρυφής (spikes). Οι εξωσπειραματικές βλάβες περιλαμβάνουν ατροφία των σωληναρίων και διάμεση ίνωση με κυτταρική διήθηση και είναι δευτεροπαθείς και μη ειδικές.

    Παρατηρείται ομοιόμορφος κοκκώδης τύπος εναποθέσεων, κυρίως ΙgG και C3.

    Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο διακρίνουμε 3 στάδια εξέλιξης. Στο στάδιο Ι, παρατηρούνται πυκνές εναποθέσεις στην υποεπιθηλιακή επιφάνεια της βασικής μεμβράνης με εξαφάνιση των εκβλαστήσεων των ποδοκυττάρων. Στο στάσιο ΙΙ, παρατηρείται ανάπτυξη προσεκβολών γύρω από τις πυκνές εναποθέσεις, ενώ ταυτόχρονα σχηματίζεται νέα βασική μεμβράνη. Οι εναποθέσεις διαλύονται σε αυτό το στάδιο. Στο στάδιο ΙΙΙ οι προσεκβολές έχουν συνενωθεί, ενώ εναποθέσεις βρίσκονται πια μέσα στη βασική μεμβράνη. Στο στάδιο ΙV η βασική μεμβράνη είναι τελείως φυσιολογική.

    Πρόγνωση-Θεραπεία

    Αρχικά δεν θεραπεύονται όλοι οι ασθενείς με λευκωματουρία μη νεφρωσικού εύρους, εκτός αν έχουν επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Παρά κάποιες αρνητικές μελέτες, τα κορτικοστεροειδή προτείνονται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο για διάστημα 6μηνών. Ασθενείς με λευκωματουρία<5 gr/24ώρο, με σχεδόν φυσιολογικό διάμεσο χώρο και αρχόμενες σπειραματικές βλάβες θεωρείται ότι απαντάνε καλύτερα στην αγωγή με στεροειδή. Αν δεν υπάρχει ανταπόκριση, η χρήση κυκλοσπορίνης με μικρές δόσεις πρεδνιζολόνης βοηθάει στον περιορισμό της λευκωματουρίας. Αν η χρήση της της κυκλοσπορίνης για διάστημα 3-4 μηνών δεν επιφέρει αποτέλεσμα, εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυκλοφωσφαμίδη ή χλωραμβουκίλη.

    Κακοί προγνωστικοί δείκτες είναι το φύλο (άνδρας), γενετικοί παράγοντες, το προχωρημένο στάδιο της νόσου ιδαίτεραόταν σχετίζεται με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και το βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο.

    Χωρίς θεραπεία περίπου το 15-20% των ασθενών εμφανίζουν αυτόματη ύφεση. Στην πορεία του χρόνου το 50% των ασθενών θα παρουσιάσει μερική ή πλήρη ύφεση, ενώ το υπόλοιπο 20-30 % θα αναπτύξει νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Για περισσότερες Πληροφορίες και Ραντεβού επικοινωνήστε με τον Ιατρό.