Ορισμός Νεφρωσικού Συνδρόμου

Χαρακτηρίζεται από λεύκωμα ούρων 24ώρου μεγαλύτερο από 3 gr/24 ώρο, υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία και οίδημα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων οι ασθενείς έχουν σημεία και συμπτώματα υπογκαιμίας. Αν και η ύπαρξη αλβουμίνης στα ούρα ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Cotugno (1736-1822), ωστόσο η συσχέτιση της λευκωματουρίας με νεφρική νόσο αποδίδεται στον Richard Bright (1789-1858). Για πολλά χρόνια επικρατούσε η άποψη, ότι ο βαθμός της λευκωματουρίας ήταν ένας δείκτης σοβαρότητας της βλάβης του σπειράματος. Τα τελευταία 20 χρόνια, προστέθηκε και η άποψη ότι η λευκωματουρία αποτελεί προγνωστικό δείκτη εξέλιξης της νεφρικής βλάβης.
Είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί, σε αυτούς τους ασθενείς, η ακριβής ποσότητα του λευκώματος που χάνεται. Ιχνοστοιχεία, όπως η βιταμίνη D και ο σίδηρος, είναι συνδεδεμένα με τις λευκωματίνες του πλάσματος, και χάνονται επίσης στα ούρα σε νεφρωσικό σύνδρομο. Επίσης, η διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων στο νεφρωσικό σύνδρομο, όχι μόνο οδηγεί σε υπερλιπιδαιμία αλλά και επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία μέσω διάμεσης ίνωσης και προϊούσας αθηρωμάτωσης.

Μηχανισμός σπειραματικής βλάβης

Ασθενείς με βαριά λευκωματουρία έχουν αυξημένες πιθανότητες να αναπτύξουν διαμεσοσωληναριακή βλάβη, ίνωση, ουλοποίηση νεφρικών σπειραμάτων και σταδιακά να οδηγηθούν σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Αν και η λευκωματουρία θεωρείτο ένας δείκτης εξέλιξης της νεφρικής βλάβης, τα τελευταία χρόνια επικρατεί η άποψη ότι η λευκωματουρία -αυτή καθεαυτή- προκαλεί βλάβη στα επιθηλιακά κύτταρα του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για ένα προ-φλεγμονώδες, προ-ινωτικό περιβάλλον στο νεφρικό διάμεσο χώρο.

Αίτια Νεφρωσικού συνδρόμου - Kλινική εικόνα - Θεραπευτική αντιμετώπιση

Εξαιρετικά συχνό αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου είναι η σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ) με ελάχιστες αλλοιώσεις. Πρόκειται για ΣΝ σε ασθενείς που εμφανίζουν στο κοινό μικροσκόπιο σπειράματα φυσιολογικά ή ελάχιστες αλλοιώσεις. Σπανιότερα εμφανίζεται ως εκδήλωση λεμφοπαραγωγικού νοσήματος ή νεοπλασίας. Η νόσος θεωρείται το συχνότερο αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου της παιδικής ηλικίας, ενώ στους ενήλικες θεωρείται υπεύθυνο για το 10-30% των ασθενών με νεφρωσικό σύνδρομο Η νόσος είναι 10-15 φορές συχνότερη στην παιδική ηλικία και κυρίως σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών. Στα παιδιά η νόσος είναι συχνότερη στα άρρενα, ενώ στους ενήλικες δεν έχει βρεθεί διαφορά στο φύλο.
Κλινικά η νόσος χαρακτηρίζεται από βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο με οίδημα γενικευμένο ή εντοπισμένο. Ασκίτης είναι συχνός στα παιδιά και σπάνιος στους ενήλικες. Σε κάποιες των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζεται μετά από ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού. Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών η νόσος σχετίζεται με αλλεργικές εκδηλώσεις ή με πρόσφατο εμβολιασμό.
Η λευκωματουρία αποτελεί το πιο κλασικό εργαστηριακό εύρημα (>3 gr/24 ώρο), που μπορεί να φθάσει τα 20 gr/24 ώρο. Πρόκειται για λευκωματουρία εκλεκτικού τύπου, δηλαδή αποβάλλονται πρωτείνες με ΜΒ<90000 Dalton (κυρίως λευκωματίνη).
Η υπογκαιμία προδιαθέτει σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Μικροσκοπική αιματουρία παρατηρείται σε ποσοστό 10-30%, ενώ αρτηριακή υπέρταση σε ποσοστό 5-20%.
Η νόσος εμφανίζει αυτόματη ύφεση πολύ σπάνια (<10%). Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η καλή απάντηση του νεφρωσικού συνδρόμου στα κορτικοστεροειδή και για αυτό διακρίνουμε τις εξής ομάδες:

• Κορτικοευαίσθητο νεφρωσικό σύνδρομο. Η λευκωματουρία υποχωρεί σε λίγες εβδομάδες, ενώ η ύφεση μπορεί να είναι οριστική ή να υποτροπιάσει το νεφρωσικό σύνδρομο μετά το τέλος της θςραπείας. Παρόλα αυτά οι ασθενείς της ομάδας αυτής παραμένουν κορτικοευαίσθητοι με καλή πρόγνωση χωρίς επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας.
• Κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο. Το νεφρωσικό σύνδρομο παραμένει παρά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή για περισσότερο από 8 εβδομάδες (παιδιά 10%, ενήλικες 20%). Η πρόγνωση δεν είναι πολύ καλή και μόνο των 20% των ασθενών παρουσιάζουν πλήρη ύφεση αφού λάβουν συνδυασμούς ανοσοκατασταλτικών.
• Μερική απάντηση του νεφρωσικού συνδρόμου στα κορτικοστεροειδή. Στην περίπτωση αυτή οι ασθενείς απαντούν μερικώς και είναι δυνατόν για αρκετά χρόνια οι ασθενείς να έχουν μικρού βαθμού λευκωματουρία.

Άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα δεν χορηγούνται ποτέ από την αρχή της θεραπείας αλλά σε συχνές υποτροπές της νόσου, σε κορτικοευαίσθητο και κορτικοανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο καθώς και σε ασθενείς με δυσανεξία σε στεροειδή. Κυκλοφωσφαμίδη, χλωραμβουκίλη και κυκλοσπορίνη έχουν αξιόλογα αποτελέσματα σε ελεγχόμενες μελέτες.

Κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, είναι αναγκαία η δίαιτα χωρίς αλάτι, η χρήση διουρητικών (τύπου φουροσεμίδης σε συνδυασμό με ανταγωνιστές της αλδοστερόνης), παρακολούθηση βάρους, υγρών, ηλεκτρολυτών και τέλος χορήγηση λευκωματίνης σε καταστάσεις υπογκαιμίας.

Η ύφεση μετά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή εμφανίζει μεγάλη διακύμανση (7-73%) με καλύτερη απάντηση στα παιδιά. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι το μεγάλο ποσοστό των υποτροπών (25-50%). Άλλο συχνό αίτιο νεφρωσικού συνδρόμου είναι η Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα. Αφορά το 10% των ιδιοπαθών ΣΝ. Η νόσος εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, αλλά είναι συχνότερη στην ηλικία των 40 ετών. Οι άνδρες πάσχουν περισσότερο από τις γυναίκες. Η μικροσκοπική αιματουρία είναι συχνή κατά την έναρξη της νόσου. Η θρόμβωση των νεφρικών φλεβών είναι πιο συχνή σε άτομα με νεφρωσικό σύνδρομο και η συχνότητα της φθάνει το 50%. Η λευκωματουρία είναι συνήθως μη εκλεκτικού τύπου, ενώ η συχνότητα της υπέρτασης είναι 10-50%. Επηρεασμένη είναι η νεφρική λειτουργία στο 30-50% των ασθενών. Παρά κάποιες αρνητικές μελέτες, τα κορτικοστεροειδή προτείνονται σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο για διάστημα 6μηνών. Αν δεν υπάρχει ανταπόκριση, η χρήση κυκλοσπορίνης με μικρές δόσεις πρεδνιζολόνης βοηθάει στον περιορισμό της λευκωματουρίας. Αν η χρήση της της κυκλοσπορίνης για διάστημα 3-4 μηνών δεν επιφέρει αποτέλεσμα, εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυκλοφωσφαμίδη ή χλωραμβουκίλη. Κακοί προγνωστικοί δείκτες είναι το φύλο (άνδρας), γενετικοί παράγοντες, το προχωρημένο στάδιο της νόσου ιδαίτερα όταν σχετίζεται με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, η ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και το βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο. Χωρίς θεραπεία περίπου το 15-20% των ασθενών εμφανίζουν αυτόματη ύφεση. Στην πορεία του χρόνου το 50% των ασθενών θα παρουσιάσει μερική ή πλήρη ύφεση, ενώ το υπόλοιπο 20-30 % θα αναπτύξει νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου.

Άλλο αίτιο είναι η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Θεωρείται από τις πιο σοβαρές ΣΝ, που οδηγεί σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε ποσοστό 50%. Η συχνότητα της σε ασθενείς με λευκωματουρία είναι 7-20%, 2-3 φορές συχνότερα τα τελευταία 20 χρόνια. Η νόσος χαρακτηρίζεται από νεφρωσικό σύνδρομο ανθεκτικό στα κορτικοστεροειδή. Η έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους κυρίως (μη νεφρωσικού τύπου λευκωματουρία στο 30% των ασθενών). Μικροσκοπική αιματουρία, υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια παρατηρούνται συχνά (30%). Ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και εστιακή/τμηματική σπειραματοσκλήρυνση που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή εμφανίζουν ύφεση σε ποσοστό περίπου 50%, σε διάστημα 5-9 μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Η χρήση άλλων ανοσοκατασταλτικών (κυρίως κυκλοσπορίνης) για 2-3 μήνες σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή επιφέρουν ύφεση της νόσου στο 70% των ασθενών. Η απάντηση φαίνεται από τον πρώτο μήνα της θεραπείας, ενώ υποτροπή της νόσου παρατηρείται με την διακοπή της κυκλοσπορίνης.

Ο έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης και η χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου έχει φανεί ότι περιορίζουν την λευκωματουρία και το ρυθμό επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας κατά 50%. Γενικά η πρόγνωση της νόσου δεν είναι καλή. Παράγοντες που σχετίζονται με την κακή πρόγνωση της νόσου είναι το νεφρωσικό σύνδρομο, η εμμένουσα αιματουρία, η αρτηριακή υπέρταση, η μη απάντηση στα στεροειδή, η νεφρική ανεπάρκεια κατά την έναρξη της νόσου και οι εκτεταμένες σκληρυντικές και αγγειακές αλλοιώσεις της βιοψίας. Το 50% των ασθενών μεταπίπτει σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε 10 χρόνια.